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政策研究
转型期中国医务社会工作服务范围与优先介入领域研究
作 者： 刘继同 来 源：《北京科技大学学报：社科版》2006年1期第6～12页
【内容提要】 医务社会工作是现代健康照顾体系的重要组成部分，服务范围广泛多样，覆盖疾病预防、临床医院、康复服务、社会卫生服务、公共卫生和区域卫生规划等所有服务领域。在恢复医务社会工作过程中，医务社会工作发展的优先领域、战略重点与介入策略至关重要。在医患关系日趋紧张、医疗事故频繁发生和医疗纠纷不断增多的处境下，医患关系和医患沟通是医务社会工作介入的优先领域，改善医患关系是医务社会工作战略重点和最佳介入策略。
【关 键 词】医务社会工作/医患关系/医疗纠纷
一、医务社会工作的形成及其多种重要角色
医务社会工作是工业化、城市化和现代化的产物，反映疾病、健康类社会问题的基础性与战略性地位，反映人们改善生活状况与提高生活质量的愿望，反映社会发展趋势。英国既是世界上首个工业化国家，又是现代化进程中形形色色的社会问题暴露最典型的国家，其中城市贫民道德与健康水平下降，国家关注疾病、健康问题与公共卫生改革议题尤为突出。1880年前后，英国慈善医院、济贫院、地方医院和诊疗所开始聘请社会工作者，以保证所有病人能竭其所能支付住院治疗费用（初谓收帐员）[1](531)，英国式医务社会工作雏形诞生。1990年以来，英国工业化、城市化、社会现代化与世界经济贸易中心逐渐转移到美国，贫困、环境污染、职业病防治、疾病健康与生物医学模式转变同样引发医务社会工作议题。1905年卡波特（Cabot）医生意识到整体医疗理念和社会、心理因素对健康的影响，认识到社会工作者在解决社会问题中的卓越贡献，认为社会工作者是临床医生“专业伙伴”，他在马萨诸塞州总医院聘请首位社会工作者，标志美国医务社会工作制度正式诞生[2](10)。从此以后，美国成为欧美医务社会工作制度发展中心，美国式医务社会工作制度“重新传入”英国、法国、德国、日本和其他国家。1921年浦爱德（Ida Pruitt）女士在北京协和医学院创建“医院社会服务部”，并将医务社会工作制度迅速推广扩大到大中城市主要医院中[3](361)。1952年院系、专业调整后，社会工作等专业和医务社会工作在中国大陆被取消，销声匿迹，但是，世界各国社会工作专业与医务社会工作发展并未停滞不前，而是蓬勃发展、欣欣向荣。1995年在以色列耶路撒冷希伯来大学召开的首届“健康与精神健康照顾社会工作国际大会”是典型例证，世界医务社会工作者、教育者、研究者欢聚一堂，共商医务社会工作大计[4](1)。
医务社会工作对个人防病治病、改善健康状况，对建立健全现代健康照顾体系，对提高生活质量和发展社会福利，对促进宏观经济发展、提高综合国力和建构和谐社会的贡献良多，医务社会工作与医务社会工作者扮演举足轻重的角色，发挥多种多样、不可或缺的重要作用。首先，医务社会工作者的基本职责是扶助病人及其家属，增强患病者对医院环境的适应性，处理患病者与医疗系统的关系，制订出院计划和跟进服务，开展健康教育与防病治病，解决病人因患病导致的经济、心理、社会问题，改善他们的生活状况与健康状况，提高生活质量。微观层面上，医务社会工作者主要扮演服务提供者、个案管理者、辅导者和服务倡导者角色。其次，在中观层面上，医院社会服务部和医务社会工作者是现代健康照顾体系重要组成部分，他们与医生、护士、他医疗其技术人员携手合作，组成专业团队，扮演专业合作伙伴角色。在宏观层次上，医务社会工作与学校社会工作、司法社会工作等共同致力于社会福利发展。
二、医务社会工作的服务范围及其发展趋势
医务社会工作范围不断扩大，工作涉及医疗与非医疗健康服务两大领域，服务内容不断增多，服务内容包括预防、医疗、康复、社区卫生服务、公共卫生和环境保护等广泛的领域，覆盖个人生命周期的全过程，覆盖个人工作、生活所有领域，覆盖人群健康状况的所有方面。医务社会工作的工作范围最初在局限于医院或济贫院中的医疗服务，工作内容主要是经济和医疗服务两部分[5](10)。1900年以后，伴随弗洛伊德心理学、精神分析与美国城市社会学、社会工作等专业发展，在医院医疗服务蓬勃发展的同时，影响病人和健康状况的心理、社会性因素逐渐受到重视，医务社会工作范围显著扩大，病人健康状况与心理因素、家庭生活状况和宏观社会环境影响因素之间相关关系明显，传统医务社会工作模式转为健康照顾处境下医务会工作[61](2)。二次世界大战以后，伴随福利国家发展，尤其是生物医学向生物、心理、社会医学模式转变，大众健康观念更新和生活方式转变，追求生活质量和环境保护等新社会运动日益普及深入，医务社会工作的范围由最初医院内的临床医疗扩大到医院之外非医疗健康照顾的服务领域。非医疗性健康照顾服务是极其广阔和极其重要的服务领域，覆盖健康者、病人和亚健康状态所有人群，内容包括防疫保健、计划生育技术服务、健康教育宣传等健康照顾服务提供和健康服务管理两部分，它在供需关系、服务管理、质量评价、费用提供方式、服务成本结构和社会接受程度上明显不同于临床医疗服务，在健康照顾服务提供中所占比重越来越大[7]。医务社会工作范围不断扩大意味着服务内容不断增多、日趋丰富多彩和综合色彩日益增强。一般来说，医务社会工作的首要任务是开展健康促进，实施健康教育宣传，目的是防治疾病，医务社会工作者扮演角色主要是组织动员、服务提供、项目规划、组织协调等。在疾病发生和医院的处境中，医务社会工作者的基本职责是协助医生、护士解决病人及其家属的心理、社会问题，协助医护人员制订出院计划，为病人提供出院后的康复和支援服务，医务社会工作者在其中扮演角色主要是专业合作伙伴、服务提供者、服务计划者和协调者。在出院以后和社区康复服务中，医务社会工作基本职责是为病人提供连续性健康照顾服务，使病人顺利回归社区家庭，重返正常化社会生活，恢复病人生理、心理与社会功能良好状态，医务社会工作者扮演中介人、沟通协调者、服务提供者、组织动员和规划设计者等角色。在初级卫生保健与社区卫生服务中，医务社会工作基本职责是建立健全社区服务网络体系，为社区居民提供及时、方便、安全、低价、适宜、综合、连续、优质的健康照顾与社区服务，医务社会工作者在其中扮演组织动员、宣传教育、社区规划、服务提供和社区协调等角色。在公共卫生与环境保护服务中，医务社会工作基本职责是组织动员、服务提供、宣传教育、调查研究、政策倡导和制定区域健康规划，医务社会工作者主要扮演宣传教育、组织动员、服务提供、调查研究政策倡导和区域健康规划者等角色，目的是改善大众健康状况与福利。简言之，健康观念与医学模式转变，特别是心理、社会因素在健康状况中发挥越来越大作用，医务社会工作范围不断扩大，服务内容覆盖生理、心理、社会健康等所有领域，医务社会工作者在健康照顾服务领域中发挥越来越大作用，扮演越来越多和越来越重要的专业性角色。
健康照顾体系结构变迁规律与人类需要层次结构变迁方向预示医务社会工作发展趋势，医务社会工作者将在改善公民健康状况，提高生活质量和社会福利水平发挥越来越大作用，医务社会工作制度是衡量健康照顾体系现代化、医疗服务质量和健康公平程度的最佳视角。回顾100年健康照顾体系发展过程， 特别是医务社会工作发展过程，一些发展趋势清晰可见：首先，疾病、健康观念发生根本变化，传统生物医学模式也随之发生结构性、革命性变化，政治、经济、社会、文化因素成为影响健康状况的重要社会因素，环境危险因素、心理行为危险因素、医疗卫生服务中危险因素与生物遗传危险因素同等重要，传统单纯生理疾病与身体健康的观点让位于生理、心理与社会功能良好的现代健康观念，这为医务社会工作开辟广阔的发展空间，奠定坚实的社会基础，提供不竭的动力源泉，指明越来越好的发展前景。其次，医务社会工作范围不断扩大，服务内容不断增多，非医疗健康照顾是服务主体部分，医院化服务与医疗机构内临床医疗服务的比重越来越低，预防疾病、康复医学、自我保健、健康促进与健康教育、社区卫生服务、公共卫生、环境保护、城镇规划与住房建设等服务在改善健康状况、提高生活质量与社会福利水平方面发挥越来越大作用，健康的社会决定因素越来越突出，这要求医务社会工作在健康照顾服务领域中更多熟练运用个案工作、小组工作、社区组织动员、社区规划、社区发展、社区教育、政策倡导等微观与宏观社会工作的手法，最大化满足人们的健康需要，改善人们的生活状况，提高人们生活质量和健康相关生命质量。第三，医务社会工作因世界各国历史背景、政治经济、社会文化环境与医药文化差异而不同，医务社会工作价值基础、政策目标、服务对象、服务重点、服务方式、资金来源千差万别，医务社会工作发展规律的普及性与特殊性并存，时代性、民族性、文化性与相对性特征鲜明。这种国际化与本土化相互依存的发展趋势对中国恢复重建医务社会工作具有重要指导意义。
三、卫生部门改革困境与医患关系结构性紧张
改革开放以来，卫生部门改革成为体制改革的重要组成部分，但是因为卫生改革缺乏相应社会价值基础与清晰的政策目标，健康照顾服务缺乏科学定性、准确定位与合理改革逻辑，导致卫生改革效果越来越差，卫生部门改革陷入困境，迫切需要观念、制度创新与机制创新。1970年代以来，中国政府与世界各国“不约而同”实行全面经济改革、卫生部门改革运动。改革是重构现存结构或制度以实现目标的行动，卫生部门改革就是健康政策与健康照顾服务有计划变迁以实现预期目标的社会过程[8](1)。不言而喻，卫生部门是中国改革开放政策与社会福利制度改革创新的重要组成部分，直接关系全体公民生活质量与社会福利总体水平。但是令人遗憾的是，由于中国卫生部门改革缺乏相应价值基础与价值目标，健康服务可及性、健康平等与健康公平状况每况愈下。卫生改革目标模糊不清和充满歧义，卫生改革曲折坎坷，方向不清，致使卫生部门改革盲目摹仿、照搬企业改革做法与企业改革逻辑，健康不平等与健康公平问题日益尖锐。1990年健康照顾服务性质由“社会福利”转变为“一定公益性的社会福利事业”[9](13)，“公益性”抹杀了“社会福利性”，公益性成为政府减少财政补贴和医院市场化改革借口托辞，医院的社会功能与社会目标丧失殆尽，公立医院不公现象突出。在“看病难、住院难和手术难”等传统问题尚未有效解决背景下，“看病贵和看病不方便”等新问题日益突出，卫生部门改革的效果越来越差，健康照顾服务成为制度化不平等根源。1993、1998和2003年三次国家卫生服务调查结果清楚说明：卫生部门改革效果事与愿违，越来越差，城乡居民的健康状况与健康服务需要、医疗需求、利用及费用和医疗保障程度均有所下降，而不是有所改善和提高[10](4)，卫生部门改革已陷入困境。更为重要的是，传统和睦信任的医患关系发生根本转变，医患关系呈现出结构性紧张状况。
在市场经济与卫生改革社会处境下，医患关系的性质、特点、类型发生重大结构变化，如何处理日趋紧张的医患关系，建立新型和谐信任合作医患关系是深化卫生改革必由之路。医患关系有广义与狭义之分，狭义医患关系特指医务人员与病人之间的互动关系模式，广义医患关系是指医疗卫生服务群体与服务对象及相关群体之间的相互关系，涉及医院、医护人员、媒体、政府等多个部门、多种因素，是社会关系与结构化社会关系网络的重要组成部分。改革开放以来，在经济体制改革与卫生部门改革背景下，市场经济彻底改变传统医患关系。计划经济时代，健康照顾服务社会福利性质决定医患关系是服务与被服务的非商品化关系。市场经济条件下，医疗卫生服务性质变化导致医患关系性质变化，医患关系性质是归属行政法律关系，还是归属民事法律关系，是信托、诚信关系，还是合同、契约成为争论的焦点[11]。与此同时，在市场经济与卫生改革条件下，医患关系发展趋势呈现出物化和人机化、玄化、俗化、淡化、交往经济化与利益化、要求与需要多元化、调节方式法制化等异常扭曲现象[12]。医患关系物化与人机化是指由于大量物理、化学等医用仪器、治疗设备、试剂、药品的运用，降低医生对患者主诉的重视，减少医患间沟通交流机会，淡化双方感情，使医患关系物化。广义的物化包括医疗行为的物质利益化倾向和不从病人利益出发，将病人物化两大类现象。显而易见，医患关系中第三者媒介不适当介入对医患双方乃至整个社会产生极大不利影响：破坏医院及医务人员社会形象，败坏社会风气，违背“人道主义、治病救人，把病人利益放在第一位”的医德原则，加重患者及家属、工作单位和国家经济负担，造成医疗资源的浪费，严重背离健康照顾服务的法律法规、社会责任和社会目标，人为造成医患关系紧张局面[13]。与此密切相关的是，社会环境、医患关系性质、特点变化导致医患关系类型发生重大变化。美国学者认为，根据病人症状的严重程度，医患关系可以分为三种可能的类型：适用于急症抢救治疗时的主动——被动模式，适用于急性、一般感染性疾病时的指导——合作模式，适用于慢性病管理的相互参与模式[14](165)。但是在中国健康照顾服务实践与医药文化传统中，“封建家长型督导式”医患关系普遍存在，病人普遍处于无知、无助、无奈、无权状态[15]。为实现政策目标，应该建立健全人本模式、以病人为中心、相互参与、朋友式的相互信任等新型融洽的现代医患关系，重塑医护人员和医院的社会形象与专业声誉，提高医疗服务质量。
医患关系结构性紧张与制度化冲突的成因错综复杂，宏观层面的制度安排与政策模式、中观层面的价值观念、健康概念、医学模式转变与健康照顾服务体系内部结构与运作机制，微观层面医护人员岗位职责、医德医风、医疗技术水平和医患之间沟通途径等是重要成因。医患关系结构性紧张与制度化冲突基本表现形式是医疗事故频繁发生，医疗纠纷不断增多，医患之间相互不信任加深，医患之间在某些问题上出现利益冲突，病人投诉案件逐年增多，投诉内容不仅包括对医疗质量、服务态度、医疗作风的不满，更多涉及医疗费用、人格尊严等病人权利方面的诉求，打砸医院、侮辱、伤害、杀害医务人员和医疗纠纷演化为上访等恶性案什屡见不鲜，医患关系的总体形势是异常严峻利令人忧虑的[16]。医患关系“寒冷期”的成因错综复杂：一方面医疗服务质量下降，医护人员医德医风滑坡，缺乏人文精神与社会关怀，医护人员普遍存在施恩、权威、谋生和物化心理。另一方面医患关系紧张反映社会关系的紧张状况，如医护支配地位与患者自我保护意识增强之间的矛盾，医疗的高风险与患者高期望值之间的矛盾，医疗费用上涨幅度过快与患者经济承受能力之间的矛盾，传统价值观念与市场化医疗现实之间的矛盾，新闻媒体的炒作与病人合法权益保障机制之间矛盾[17]。更为重要的是，医患关系结构性紧张与制度化冲突的根本成因是健康照顾政策与医疗制度，是国家对健康服务的定性不科学、目标不明确、政策不配套、补偿机制不合理等体制性因素，是宏观制度安排与政策模式，是卫生改革策略失误与医疗市场畸形发展等制度化因素[18]。在微观临床医疗服务、医疗事故与医疗纠纷之中，过失性医疗纠纷下降，无过失医疗纠纷上升，医源性过失或环节缺陷降低，非医源性原因增多，医患沟通的渠道不畅是重要原因[19]。
四、医务社会工作的优先领域与战略重点
社会结构转型与医患关系结构紧张状况决定中国恢复、重建医务社会工作的基本策略，决定医务社会工作专业发展初期的优先领域、介入策略，决定如何以最快速度建立专业权威。改革开放以来，社会问题丛生的环境为政治学、社会学与社会工作专业恢复、重建奠定基础，社区社会工作、学校社会工作、司法社会工作、NGO社会工作和福利社会工作等迅猛发展，儿童少年、残疾人、老年人、妇女、 农民工和城乡贫困者等群体的社会工作服务成就显著，社会工作教育异军突起，全国开展社会工作教育的院校如雨后春笋般大量涌现，数量剧增，社会工作在专业教育、专业服务、理论研究和社会福利制度创新等方面获得世人注目的成果。但是令人遗憾的是，由于价值观念、健康概念、医学模式、医患关系和医疗技术强等原因，医务社会工作始终没有发展起来，这种状况与国人需要结构变迁和社会发展要求极不相称。值得注意的是，1990年代以来医务社会工作理念、服务实践、工作手法与运作机制已出现，中国康复研究中心和上海同济大学附属东方医院设立医院社会工作部就是典型的例证[20]。然而，总体来说，医务社会工作发展速度缓慢，这与健康服务需要越来越强的状况不相适应。2000年以来，社会环境变化、医药卫生体制改革整体推进模式、社会结构全面转型与医患关系结构紧张状况，特别是健康照顾服务迫切需要人文关怀和以病人为中心现代医学模式，为恢复重建发展医务社会工作营造良好社会环境，提供强大动力源泉，开辟广阔活动空间。但是，在医务社会工作专业发展的初期，从哪个角度或服务领域推介医务社会工作至关重要。虽然医务社会工作服务领域广阔无比，服务内容丰富多彩，服务对象覆盖健康与患病人群，但是哪些领域或服务是目前中国社会最迫切需要的，这就应是医务社会工作发展的突破口。目前，从社会管理者、卫生决策者、医疗机构与医院管理者、医护人员和广大病人的角度看，他们的共同关注点是调整医患关系，提高医疗服务质量，改善公民健康状况和提高生活质量。这意味密切医患关系，促进医患维权，提高医疗质量和改善健康状况，是医务社会工作专业发展初期的最佳介入点与服务领域，是医务社会工作者最容易进入医疗机构的专业理由和赢得专业地位的服务领域，与人沟通和尊重理解服务对象是专业社会工作者最擅长助人技巧。社会人士也将医务社会工作专业功能定位与角色期望侧重在改善日趋紧张的医患关系[21]。国内已有学者从改善医患关系的角度深入探讨医务社会工作者在医患沟通中发挥作用[22]。这意味改善医院内狭义医患关系，提高医疗质量是社会转型与专业发展初期的最佳介入点。
医务社会工作长远的优先领域是健康促进与健康教育，改变人们生活方式与价值观念，战略重点是城乡社区组织动员、社区健康服务和基本医疗服务，儿童妇女、残疾人、老年人、贫困者和其他高危人群是医务社会工作的重点服务对象，医务社会工作将成为社会工作专业发展的战略重点。目前，社会环境、卫生改革、医患关系和专业发展初期状况“不约而同”聚焦医患关系与医疗服务质量管理，这种状况反映当前社会结构转型与卫生体制改革困境，而且应该是暂时、短期现象。长远来说，由于价值观念更新、生活方式与医学模式的转变，社会医学和公共卫生兴旺发达，健康促进和健康教育，特别是消除生活方式疾病，较少伤害，创造健康优美和谐的工作生活环境，这些非医疗健康服务将是医务社会工作长期优先领域。在健康社会化与社会健康化，特别是生活医学化与环境健康化处境下，去医院化是发展方向。与此同时，医务社会工作服务战略重点是基本医疗保险服务与保险对象，如何建立以社区为基础的健康服务体系和组织框架，如何在地域功能社区层面实现临床医疗与公共卫生整合，这是21世纪健康照顾服务体系发展的国际趋势与基本方向，为医务社会工作发展指明方向。具体来说，儿童妇女、残疾人、老年人、贫困者、艾滋病患者、慢性病患者、亚健康人群、农民与农民工和其他高危人群将是医务社会工作的主要服务对象，他们的健康需要将主要在家庭、工作场所和地域社区的层面上满足，非医院化工作处境和服务内容将是未来工作重点。
五、简要讨论与基本结论
社会工作专业发展与健康照顾处境下社会工作发挥越来越大作用是工业化、城市化与现代化的必然结果，是人类社会对失业、贫困、愚昧、疾病、健康、犯罪等“社会问题”的制度化回应策略与政策模式，反映人类社会满足不断变化社会需要与个人需要基本途径，反映个人疾病与身心健康状况是政府应当承担福利责任基本范畴，反映生活质量不断提高。伴随健康概念内涵外延扩大，生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式和整体观念，传统单纯关注病人身体健康和生理特点的医学模式面临来自病人、病人家属与社会的挑战，环境污染、耐药性和生活方式不科学使得生理疾病的诊断、治疗、康复变的异常复杂艰难，这种健康需要多元化与医疗技术专门化之间矛盾状况将医生推向一种进退维谷的两难境地，面对来自病人身体健康、心理健康、社会功能与社会角色健康和整体、全人医疗的殷切期望，医生自然迫切需要其他专业技术人员的合作帮助，需要专业团体的工作方法和整合型服务，这是专业社会工作者应该和能够，而且是必须进入健康照顾服务领域最主要的社会性根源。这意味生物医学模式越发达，生物心理社会医学模式越流行，医务社会工作的发展空间越大。中国社会正处于史无前例的社会结构转型过程中，生物医学模式日趋兴旺发达，生物—心理—社会医学模式日趋流行，收入水平提高、生活方式转变和日益追求生活质量等，都为医务社会工作恢复、重建、发展营造良好、适宜的社会环境，提供难得的历史性机遇。更为重要的是，由于人类需要层次结构的提高，身心健康成为人类社会最重要的基本需要，这意味健康照顾服务和医务社会工作将成为社会政策框架与社会福利制度中最重要的部分，意味卫生政策将成基本“国策”，医务社会工作将成为社会工作专业服务中最重要领域[23]。目前，关键问题是如何在医院与各种健康照顾处境下开展医务社会工作服务，改善健康状况。
健康概念的内涵不断丰富、外延不断扩大，医学模式由传统生物医学转变为生物—心理—社会医学模式，健康照顾服务体系不断发展壮大，健康照顾服务的组织体系日益复杂多样，医疗服务市场结构体系日趋成熟，健康照顾服务对象由病人扩大到亚健康状态和全体公民，这意味着医学服务领域的显著扩大，意味健康照顾服务范围日益扩大，健康照顾服务的内容不断丰富，意味预防—初级卫生保健—医疗—康复—公共卫生和改善社会环境的服务链已经形成，意味生理健康、心理健康与社会功能角色完好无损的健康照顾服务层次结构体系已经形成，意味制度健康、社会健康与社会结构功能的健康成为决定个人身心健康的最主要影响因素，意味个人身心健康与社会结构健康状况是公共政策、社会政策议程中最重要、最优先议题，意味医学服务与健康照顾服务范围不断扩大，内容不断丰富，健康服务层次结构不断提高。这些状况与发展趋势同样适用于医务社会工作。不言而喻，健康概念内涵外延扩大与健康服务体系发展变化直接影响医务社会工作专业服务状况，健康照顾服务范围越大，医务社会工作的干预领域也越大，健康照顾服务内容越丰富多彩，医务社会工作的服务内容也越丰富，健康政策与健康照顾服务地位越高、作用越人，医务社会工作地位就越高、作用就越大[24]。换言之，健康政策与健康照顾服务状况、发展水平直接决定医务社会工作发展状况与水平，健康政策核心议题与健康照顾服务优先领域，决定医务社会工作发展关键议题与优先领域。在社会结构转型、经济体制改革、卫生部门改革、医学模式转变和建构和谐社会的过程中，以增进健康公平、提高医疗服务质量、树立以病人为中心健康服务模式等为核心的医患关系，这是目前中国社会政策议程与健康照顾服务领域中最紧迫、最重要、最基础和最关键议题。有鉴于此，在广阔无比、丰富多彩的健康照顾服务领域与服务内容中，如何改善医患关系，重构医护人员与医疗卫生服务的社会形象、专业地位，提高服务质量，这将是当前医务社会工作发展与介入的最佳领域。医务社会工作长远的优先领域是健康促进与健康教育，未来发展的战略重点是城乡社区组织动员、社区健康服务和基本医疗服务，对象是各类高危人群。
［收稿日期］2005—09—05
［基金项目］国家社科基金项目“社会转型时期社会政策框架与卫生政策战略地位”阶段性成果的一部分，项目号：05BSA040。
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【关 键 词】医务社会工作/医患关系/医疗纠纷
一、医务社会工作的形成及其多种重要角色
医务社会工作是工业化、城市化和现代化的产物，反映疾病、健康类社会问题的基础性与战略性地位，反映人们改善生活状况与提高生活质量的愿望，反映社会发展趋势。英国既是世界上首个工业化国家，又是现代化进程中形形色色的社会问题暴露最典型的国家，其中城市贫民道德与健康水平下降，国家关注疾病、健康问题与公共卫生改革议题尤为突出。1880年前后，英国慈善医院、济贫院、地方医院和诊疗所开始聘请社会工作者，以保证所有病人能竭其所能支付住院治疗费用（初谓收帐员）[1](531)，英国式医务社会工作雏形诞生。1990年以来，英国工业化、城市化、社会现代化与世界经济贸易中心逐渐转移到美国，贫困、环境污染、职业病防治、疾病健康与生物医学模式转变同样引发医务社会工作议题。1905年卡波特（Cabot）医生意识到整体医疗理念和社会、心理因素对健康的影响，认识到社会工作者在解决社会问题中的卓越贡献，认为社会工作者是临床医生“专业伙伴”，他在马萨诸塞州总医院聘请首位社会工作者，标志美国医务社会工作制度正式诞生[2](10)。从此以后，美国成为欧美医务社会工作制度发展中心，美国式医务社会工作制度“重新传入”英国、法国、德国、日本和其他国家。1921年浦爱德（Ida Pruitt）女士在北京协和医学院创建“医院社会服务部”，并将医务社会工作制度迅速推广扩大到大中城市主要医院中[3](361)。1952年院系、专业调整后，社会工作等专业和医务社会工作在中国大陆被取消，销声匿迹，但是，世界各国社会工作专业与医务社会工作发展并未停滞不前，而是蓬勃发展、欣欣向荣。1995年在以色列耶路撒冷希伯来大学召开的首届“健康与精神健康照顾社会工作国际大会”是典型例证，世界医务社会工作者、教育者、研究者欢聚一堂，共商医务社会工作大计[4](1)。
医务社会工作对个人防病治病、改善健康状况，对建立健全现代健康照顾体系，对提高生活质量和发展社会福利，对促进宏观经济发展、提高综合国力和建构和谐社会的贡献良多，医务社会工作与医务社会工作者扮演举足轻重的角色，发挥多种多样、不可或缺的重要作用。首先，医务社会工作者的基本职责是扶助病人及其家属，增强患病者对医院环境的适应性，处理患病者与医疗系统的关系，制订出院计划和跟进服务，开展健康教育与防病治病，解决病人因患病导致的经济、心理、社会问题，改善他们的生活状况与健康状况，提高生活质量。微观层面上，医务社会工作者主要扮演服务提供者、个案管理者、辅导者和服务倡导者角色。其次，在中观层面上，医院社会服务部和医务社会工作者是现代健康照顾体系重要组成部分，他们与医生、护士、他医疗其技术人员携手合作，组成专业团队，扮演专业合作伙伴角色。在宏观层次上，医务社会工作与学校社会工作、司法社会工作等共同致力于社会福利发展。
二、医务社会工作的服务范围及其发展趋势
医务社会工作范围不断扩大，工作涉及医疗与非医疗健康服务两大领域，服务内容不断增多，服务内容包括预防、医疗、康复、社区卫生服务、公共卫生和环境保护等广泛的领域，覆盖个人生命周期的全过程，覆盖个人工作、生活所有领域，覆盖人群健康状况的所有方面。医务社会工作的工作范围最初在局限于医院或济贫院中的医疗服务，工作内容主要是经济和医疗服务两部分[5](10)。1900年以后，伴随弗洛伊德心理学、精神分析与美国城市社会学、社会工作等专业发展，在医院医疗服务蓬勃发展的同时，影响病人和健康状况的心理、社会性因素逐渐受到重视，医务社会工作范围显著扩大，病人健康状况与心理因素、家庭生活状况和宏观社会环境影响因素之间相关关系明显，传统医务社会工作模式转为健康照顾处境下医务会工作[61](2)。二次世界大战以后，伴随福利国家发展，尤其是生物医学向生物、心理、社会医学模式转变，大众健康观念更新和生活方式转变，追求生活质量和环境保护等新社会运动日益普及深入，医务社会工作的范围由最初医院内的临床医疗扩大到医院之外非医疗健康照顾的服务领域。非医疗性健康照顾服务是极其广阔和极其重要的服务领域，覆盖健康者、病人和亚健康状态所有人群，内容包括防疫保健、计划生育技术服务、健康教育宣传等健康照顾服务提供和健康服务管理两部分，它在供需关系、服务管理、质量评价、费用提供方式、服务成本结构和社会接受程度上明显不同于临床医疗服务，在健康照顾服务提供中所占比重越来越大[7]。医务社会工作范围不断扩大意味着服务内容不断增多、日趋丰富多彩和综合色彩日益增强。一般来说，医务社会工作的首要任务是开展健康促进，实施健康教育宣传，目的是防治疾病，医务社会工作者扮演角色主要是组织动员、服务提供、项目规划、组织协调等。在疾病发生和医院的处境中，医务社会工作者的基本职责是协助医生、护士解决病人及其家属的心理、社会问题，协助医护人员制订出院计划，为病人提供出院后的康复和支援服务，医务社会工作者在其中扮演角色主要是专业合作伙伴、服务提供者、服务计划者和协调者。在出院以后和社区康复服务中，医务社会工作基本职责是为病人提供连续性健康照顾服务，使病人顺利回归社区家庭，重返正常化社会生活，恢复病人生理、心理与社会功能良好状态，医务社会工作者扮演中介人、沟通协调者、服务提供者、组织动员和规划设计者等角色。在初级卫生保健与社区卫生服务中，医务社会工作基本职责是建立健全社区服务网络体系，为社区居民提供及时、方便、安全、低价、适宜、综合、连续、优质的健康照顾与社区服务，医务社会工作者在其中扮演组织动员、宣传教育、社区规划、服务提供和社区协调等角色。在公共卫生与环境保护服务中，医务社会工作基本职责是组织动员、服务提供、宣传教育、调查研究、政策倡导和制定区域健康规划，医务社会工作者主要扮演宣传教育、组织动员、服务提供、调查研究政策倡导和区域健康规划者等角色，目的是改善大众健康状况与福利。简言之，健康观念与医学模式转变，特别是心理、社会因素在健康状况中发挥越来越大作用，医务社会工作范围不断扩大，服务内容覆盖生理、心理、社会健康等所有领域，医务社会工作者在健康照顾服务领域中发挥越来越大作用，扮演越来越多和越来越重要的专业性角色。
健康照顾体系结构变迁规律与人类需要层次结构变迁方向预示医务社会工作发展趋势，医务社会工作者将在改善公民健康状况，提高生活质量和社会福利水平发挥越来越大作用，医务社会工作制度是衡量健康照顾体系现代化、医疗服务质量和健康公平程度的最佳视角。回顾100年健康照顾体系发展过程， 特别是医务社会工作发展过程，一些发展趋势清晰可见：首先，疾病、健康观念发生根本变化，传统生物医学模式也随之发生结构性、革命性变化，政治、经济、社会、文化因素成为影响健康状况的重要社会因素，环境危险因素、心理行为危险因素、医疗卫生服务中危险因素与生物遗传危险因素同等重要，传统单纯生理疾病与身体健康的观点让位于生理、心理与社会功能良好的现代健康观念，这为医务社会工作开辟广阔的发展空间，奠定坚实的社会基础，提供不竭的动力源泉，指明越来越好的发展前景。其次，医务社会工作范围不断扩大，服务内容不断增多，非医疗健康照顾是服务主体部分，医院化服务与医疗机构内临床医疗服务的比重越来越低，预防疾病、康复医学、自我保健、健康促进与健康教育、社区卫生服务、公共卫生、环境保护、城镇规划与住房建设等服务在改善健康状况、提高生活质量与社会福利水平方面发挥越来越大作用，健康的社会决定因素越来越突出，这要求医务社会工作在健康照顾服务领域中更多熟练运用个案工作、小组工作、社区组织动员、社区规划、社区发展、社区教育、政策倡导等微观与宏观社会工作的手法，最大化满足人们的健康需要，改善人们的生活状况，提高人们生活质量和健康相关生命质量。第三，医务社会工作因世界各国历史背景、政治经济、社会文化环境与医药文化差异而不同，医务社会工作价值基础、政策目标、服务对象、服务重点、服务方式、资金来源千差万别，医务社会工作发展规律的普及性与特殊性并存，时代性、民族性、文化性与相对性特征鲜明。这种国际化与本土化相互依存的发展趋势对中国恢复重建医务社会工作具有重要指导意义。
三、卫生部门改革困境与医患关系结构性紧张
改革开放以来，卫生部门改革成为体制改革的重要组成部分，但是因为卫生改革缺乏相应社会价值基础与清晰的政策目标，健康照顾服务缺乏科学定性、准确定位与合理改革逻辑，导致卫生改革效果越来越差，卫生部门改革陷入困境，迫切需要观念、制度创新与机制创新。1970年代以来，中国政府与世界各国“不约而同”实行全面经济改革、卫生部门改革运动。改革是重构现存结构或制度以实现目标的行动，卫生部门改革就是健康政策与健康照顾服务有计划变迁以实现预期目标的社会过程[8](1)。不言而喻，卫生部门是中国改革开放政策与社会福利制度改革创新的重要组成部分，直接关系全体公民生活质量与社会福利总体水平。但是令人遗憾的是，由于中国卫生部门改革缺乏相应价值基础与价值目标，健康服务可及性、健康平等与健康公平状况每况愈下。卫生改革目标模糊不清和充满歧义，卫生改革曲折坎坷，方向不清，致使卫生部门改革盲目摹仿、照搬企业改革做法与企业改革逻辑，健康不平等与健康公平问题日益尖锐。1990年健康照顾服务性质由“社会福利”转变为“一定公益性的社会福利事业”[9](13)，“公益性”抹杀了“社会福利性”，公益性成为政府减少财政补贴和医院市场化改革借口托辞，医院的社会功能与社会目标丧失殆尽，公立医院不公现象突出。在“看病难、住院难和手术难”等传统问题尚未有效解决背景下，“看病贵和看病不方便”等新问题日益突出，卫生部门改革的效果越来越差，健康照顾服务成为制度化不平等根源。1993、1998和2003年三次国家卫生服务调查结果清楚说明：卫生部门改革效果事与愿违，越来越差，城乡居民的健康状况与健康服务需要、医疗需求、利用及费用和医疗保障程度均有所下降，而不是有所改善和提高[10](4)，卫生部门改革已陷入困境。更为重要的是，传统和睦信任的医患关系发生根本转变，医患关系呈现出结构性紧张状况。
在市场经济与卫生改革社会处境下，医患关系的性质、特点、类型发生重大结构变化，如何处理日趋紧张的医患关系，建立新型和谐信任合作医患关系是深化卫生改革必由之路。医患关系有广义与狭义之分，狭义医患关系特指医务人员与病人之间的互动关系模式，广义医患关系是指医疗卫生服务群体与服务对象及相关群体之间的相互关系，涉及医院、医护人员、媒体、政府等多个部门、多种因素，是社会关系与结构化社会关系网络的重要组成部分。改革开放以来，在经济体制改革与卫生部门改革背景下，市场经济彻底改变传统医患关系。计划经济时代，健康照顾服务社会福利性质决定医患关系是服务与被服务的非商品化关系。市场经济条件下，医疗卫生服务性质变化导致医患关系性质变化，医患关系性质是归属行政法律关系，还是归属民事法律关系，是信托、诚信关系，还是合同、契约成为争论的焦点[11]。与此同时，在市场经济与卫生改革条件下，医患关系发展趋势呈现出物化和人机化、玄化、俗化、淡化、交往经济化与利益化、要求与需要多元化、调节方式法制化等异常扭曲现象[12]。医患关系物化与人机化是指由于大量物理、化学等医用仪器、治疗设备、试剂、药品的运用，降低医生对患者主诉的重视，减少医患间沟通交流机会，淡化双方感情，使医患关系物化。广义的物化包括医疗行为的物质利益化倾向和不从病人利益出发，将病人物化两大类现象。显而易见，医患关系中第三者媒介不适当介入对医患双方乃至整个社会产生极大不利影响：破坏医院及医务人员社会形象，败坏社会风气，违背“人道主义、治病救人，把病人利益放在第一位”的医德原则，加重患者及家属、工作单位和国家经济负担，造成医疗资源的浪费，严重背离健康照顾服务的法律法规、社会责任和社会目标，人为造成医患关系紧张局面[13]。与此密切相关的是，社会环境、医患关系性质、特点变化导致医患关系类型发生重大变化。美国学者认为，根据病人症状的严重程度，医患关系可以分为三种可能的类型：适用于急症抢救治疗时的主动——被动模式，适用于急性、一般感染性疾病时的指导——合作模式，适用于慢性病管理的相互参与模式[14](165)。但是在中国健康照顾服务实践与医药文化传统中，“封建家长型督导式”医患关系普遍存在，病人普遍处于无知、无助、无奈、无权状态[15]。为实现政策目标，应该建立健全人本模式、以病人为中心、相互参与、朋友式的相互信任等新型融洽的现代医患关系，重塑医护人员和医院的社会形象与专业声誉，提高医疗服务质量。
医患关系结构性紧张与制度化冲突的成因错综复杂，宏观层面的制度安排与政策模式、中观层面的价值观念、健康概念、医学模式转变与健康照顾服务体系内部结构与运作机制，微观层面医护人员岗位职责、医德医风、医疗技术水平和医患之间沟通途径等是重要成因。医患关系结构性紧张与制度化冲突基本表现形式是医疗事故频繁发生，医疗纠纷不断增多，医患之间相互不信任加深，医患之间在某些问题上出现利益冲突，病人投诉案件逐年增多，投诉内容不仅包括对医疗质量、服务态度、医疗作风的不满，更多涉及医疗费用、人格尊严等病人权利方面的诉求，打砸医院、侮辱、伤害、杀害医务人员和医疗纠纷演化为上访等恶性案什屡见不鲜，医患关系的总体形势是异常严峻利令人忧虑的[16]。医患关系“寒冷期”的成因错综复杂：一方面医疗服务质量下降，医护人员医德医风滑坡，缺乏人文精神与社会关怀，医护人员普遍存在施恩、权威、谋生和物化心理。另一方面医患关系紧张反映社会关系的紧张状况，如医护支配地位与患者自我保护意识增强之间的矛盾，医疗的高风险与患者高期望值之间的矛盾，医疗费用上涨幅度过快与患者经济承受能力之间的矛盾，传统价值观念与市场化医疗现实之间的矛盾，新闻媒体的炒作与病人合法权益保障机制之间矛盾[17]。更为重要的是，医患关系结构性紧张与制度化冲突的根本成因是健康照顾政策与医疗制度，是国家对健康服务的定性不科学、目标不明确、政策不配套、补偿机制不合理等体制性因素，是宏观制度安排与政策模式，是卫生改革策略失误与医疗市场畸形发展等制度化因素[18]。在微观临床医疗服务、医疗事故与医疗纠纷之中，过失性医疗纠纷下降，无过失医疗纠纷上升，医源性过失或环节缺陷降低，非医源性原因增多，医患沟通的渠道不畅是重要原因[19]。
四、医务社会工作的优先领域与战略重点
社会结构转型与医患关系结构紧张状况决定中国恢复、重建医务社会工作的基本策略，决定医务社会工作专业发展初期的优先领域、介入策略，决定如何以最快速度建立专业权威。改革开放以来，社会问题丛生的环境为政治学、社会学与社会工作专业恢复、重建奠定基础，社区社会工作、学校社会工作、司法社会工作、NGO社会工作和福利社会工作等迅猛发展，儿童少年、残疾人、老年人、妇女、 农民工和城乡贫困者等群体的社会工作服务成就显著，社会工作教育异军突起，全国开展社会工作教育的院校如雨后春笋般大量涌现，数量剧增，社会工作在专业教育、专业服务、理论研究和社会福利制度创新等方面获得世人注目的成果。但是令人遗憾的是，由于价值观念、健康概念、医学模式、医患关系和医疗技术强等原因，医务社会工作始终没有发展起来，这种状况与国人需要结构变迁和社会发展要求极不相称。值得注意的是，1990年代以来医务社会工作理念、服务实践、工作手法与运作机制已出现，中国康复研究中心和上海同济大学附属东方医院设立医院社会工作部就是典型的例证[20]。然而，总体来说，医务社会工作发展速度缓慢，这与健康服务需要越来越强的状况不相适应。2000年以来，社会环境变化、医药卫生体制改革整体推进模式、社会结构全面转型与医患关系结构紧张状况，特别是健康照顾服务迫切需要人文关怀和以病人为中心现代医学模式，为恢复重建发展医务社会工作营造良好社会环境，提供强大动力源泉，开辟广阔活动空间。但是，在医务社会工作专业发展的初期，从哪个角度或服务领域推介医务社会工作至关重要。虽然医务社会工作服务领域广阔无比，服务内容丰富多彩，服务对象覆盖健康与患病人群，但是哪些领域或服务是目前中国社会最迫切需要的，这就应是医务社会工作发展的突破口。目前，从社会管理者、卫生决策者、医疗机构与医院管理者、医护人员和广大病人的角度看，他们的共同关注点是调整医患关系，提高医疗服务质量，改善公民健康状况和提高生活质量。这意味密切医患关系，促进医患维权，提高医疗质量和改善健康状况，是医务社会工作专业发展初期的最佳介入点与服务领域，是医务社会工作者最容易进入医疗机构的专业理由和赢得专业地位的服务领域，与人沟通和尊重理解服务对象是专业社会工作者最擅长助人技巧。社会人士也将医务社会工作专业功能定位与角色期望侧重在改善日趋紧张的医患关系[21]。国内已有学者从改善医患关系的角度深入探讨医务社会工作者在医患沟通中发挥作用[22]。这意味改善医院内狭义医患关系，提高医疗质量是社会转型与专业发展初期的最佳介入点。
医务社会工作长远的优先领域是健康促进与健康教育，改变人们生活方式与价值观念，战略重点是城乡社区组织动员、社区健康服务和基本医疗服务，儿童妇女、残疾人、老年人、贫困者和其他高危人群是医务社会工作的重点服务对象，医务社会工作将成为社会工作专业发展的战略重点。目前，社会环境、卫生改革、医患关系和专业发展初期状况“不约而同”聚焦医患关系与医疗服务质量管理，这种状况反映当前社会结构转型与卫生体制改革困境，而且应该是暂时、短期现象。长远来说，由于价值观念更新、生活方式与医学模式的转变，社会医学和公共卫生兴旺发达，健康促进和健康教育，特别是消除生活方式疾病，较少伤害，创造健康优美和谐的工作生活环境，这些非医疗健康服务将是医务社会工作长期优先领域。在健康社会化与社会健康化，特别是生活医学化与环境健康化处境下，去医院化是发展方向。与此同时，医务社会工作服务战略重点是基本医疗保险服务与保险对象，如何建立以社区为基础的健康服务体系和组织框架，如何在地域功能社区层面实现临床医疗与公共卫生整合，这是21世纪健康照顾服务体系发展的国际趋势与基本方向，为医务社会工作发展指明方向。具体来说，儿童妇女、残疾人、老年人、贫困者、艾滋病患者、慢性病患者、亚健康人群、农民与农民工和其他高危人群将是医务社会工作的主要服务对象，他们的健康需要将主要在家庭、工作场所和地域社区的层面上满足，非医院化工作处境和服务内容将是未来工作重点。
五、简要讨论与基本结论
社会工作专业发展与健康照顾处境下社会工作发挥越来越大作用是工业化、城市化与现代化的必然结果，是人类社会对失业、贫困、愚昧、疾病、健康、犯罪等“社会问题”的制度化回应策略与政策模式，反映人类社会满足不断变化社会需要与个人需要基本途径，反映个人疾病与身心健康状况是政府应当承担福利责任基本范畴，反映生活质量不断提高。伴随健康概念内涵外延扩大，生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式和整体观念，传统单纯关注病人身体健康和生理特点的医学模式面临来自病人、病人家属与社会的挑战，环境污染、耐药性和生活方式不科学使得生理疾病的诊断、治疗、康复变的异常复杂艰难，这种健康需要多元化与医疗技术专门化之间矛盾状况将医生推向一种进退维谷的两难境地，面对来自病人身体健康、心理健康、社会功能与社会角色健康和整体、全人医疗的殷切期望，医生自然迫切需要其他专业技术人员的合作帮助，需要专业团体的工作方法和整合型服务，这是专业社会工作者应该和能够，而且是必须进入健康照顾服务领域最主要的社会性根源。这意味生物医学模式越发达，生物心理社会医学模式越流行，医务社会工作的发展空间越大。中国社会正处于史无前例的社会结构转型过程中，生物医学模式日趋兴旺发达，生物—心理—社会医学模式日趋流行，收入水平提高、生活方式转变和日益追求生活质量等，都为医务社会工作恢复、重建、发展营造良好、适宜的社会环境，提供难得的历史性机遇。更为重要的是，由于人类需要层次结构的提高，身心健康成为人类社会最重要的基本需要，这意味健康照顾服务和医务社会工作将成为社会政策框架与社会福利制度中最重要的部分，意味卫生政策将成基本“国策”，医务社会工作将成为社会工作专业服务中最重要领域[23]。目前，关键问题是如何在医院与各种健康照顾处境下开展医务社会工作服务，改善健康状况。
健康概念的内涵不断丰富、外延不断扩大，医学模式由传统生物医学转变为生物—心理—社会医学模式，健康照顾服务体系不断发展壮大，健康照顾服务的组织体系日益复杂多样，医疗服务市场结构体系日趋成熟，健康照顾服务对象由病人扩大到亚健康状态和全体公民，这意味着医学服务领域的显著扩大，意味健康照顾服务范围日益扩大，健康照顾服务的内容不断丰富，意味预防—初级卫生保健—医疗—康复—公共卫生和改善社会环境的服务链已经形成，意味生理健康、心理健康与社会功能角色完好无损的健康照顾服务层次结构体系已经形成，意味制度健康、社会健康与社会结构功能的健康成为决定个人身心健康的最主要影响因素，意味个人身心健康与社会结构健康状况是公共政策、社会政策议程中最重要、最优先议题，意味医学服务与健康照顾服务范围不断扩大，内容不断丰富，健康服务层次结构不断提高。这些状况与发展趋势同样适用于医务社会工作。不言而喻，健康概念内涵外延扩大与健康服务体系发展变化直接影响医务社会工作专业服务状况，健康照顾服务范围越大，医务社会工作的干预领域也越大，健康照顾服务内容越丰富多彩，医务社会工作的服务内容也越丰富，健康政策与健康照顾服务地位越高、作用越人，医务社会工作地位就越高、作用就越大[24]。换言之，健康政策与健康照顾服务状况、发展水平直接决定医务社会工作发展状况与水平，健康政策核心议题与健康照顾服务优先领域，决定医务社会工作发展关键议题与优先领域。在社会结构转型、经济体制改革、卫生部门改革、医学模式转变和建构和谐社会的过程中，以增进健康公平、提高医疗服务质量、树立以病人为中心健康服务模式等为核心的医患关系，这是目前中国社会政策议程与健康照顾服务领域中最紧迫、最重要、最基础和最关键议题。有鉴于此，在广阔无比、丰富多彩的健康照顾服务领域与服务内容中，如何改善医患关系，重构医护人员与医疗卫生服务的社会形象、专业地位，提高服务质量，这将是当前医务社会工作发展与介入的最佳领域。医务社会工作长远的优先领域是健康促进与健康教育，未来发展的战略重点是城乡社区组织动员、社区健康服务和基本医疗服务，对象是各类高危人群。
［收稿日期］2005—09—05
［基金项目］国家社科基金项目“社会转型时期社会政策框架与卫生政策战略地位”阶段性成果的一部分，项目号：05BSA040。
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